ALTA DE L'IMPOST MUNICIPAL 
	SOBRE VEHICLES DE TRACCIÓ MECÀNICA
AJUNTAMENT DE LLAGOSTERA

	DADES DEL SUBJECTE PASSIU. - Titular o  propietari del vehicle.-
	NOM I COGNOMS:	DNI/NIF:
	DOMICILI FISCAL:	TELÈFON:
	MUNICIPI:	C.P.:
	FET IMPOSABLE. - Dades del vehicle.-
	NÚM. BASTIDOR:
	MARCA:	MODEL:
	DATA D'ADQUISICIÓ:
	QUOTA A INGRESSAR. - Segons tarifes vigents.-
	TIPUS VEHICLE:	QUOTA ANUAL:
	TRIMESTRAL:
	TRIMESTRES:
	TOTAL QUOTA:
  COMPTE A INGRESSAR:

  CAIXABANK, S.A. :  ES35 2100 0083 8102 0012 9697
  BBVA:               ES98 0182 5595 4502 0002 2822
	El declarant,	Entitat Bancària,